Ces plans étaient établis sans l'aide de ceux et celles qui étaient le mieux placés pour apporter une aide professionnelle, c'est-à-dire le personnel responsable des soins de santé physique et mentale. Par conséquent, les plans étaient surtout axés sur la sécurité, ne comportaient pas de mesures axées sur la santé mentale et ne contenaient souvent aucune directive explicite sur les mesures à prendre pour gérer les comportements autodestructeurs de Mme Smith.
As a result, the plans were largely security-focused, lacked mental health components, and were often devoid of explicit directions for addressing Ms. Smith's on-going self-harming behaviours.