Contactpersoon bij de werkgever of het sociaal secretariaat: _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Telefoonnummer: __________ / ___________________________ Fax: __________ / ___________________________ en/of e-mail adres: _________________________________________________________________________________
Personne de contact auprès de l'employeur ou du secrétariat social : _________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ N° téléphone : __________ / __________________________ et/ou Fax : __________ / ___________________________ et/ou adresse e-mail : ________________________________________________________________________________