Traduction de «Dit formulier geldt als uw toegangsbewijs) » (Néerlandais → Français) :

Dit formulier geldt als uw toegangsbewijs)
Ce formulaire fait office de billet d’accès)

Door dit formulier wens ik te bevestigen dat ik vanaf onderstaande datum de volmacht van de volmachtgever……………………………………..………………………………… ……………………………………………………………… (zie rubriek 2) wens stop te zetten en de volmachtgever niet meer zal bijstaan in het kader van de facturatie derde betaler, wetende dat het mandaat geldt tot de laatste dag van de maand waarin de opzeg wordt betekend en op voorwaarde dat dit minimaal 5 werkdagen voor het einde van de maand gebeurt, anders geldt het mandaat tot het eind van de volgende maand.
Par le présent formulaire, je souhaite confirmer, d’une part, ma volonté de suspendre la procuration qui m’a été conférée par le mandant……………………………………..……………………………… ………………………………………… (Cf. rubrique 2) à compter de la date indiquée ci-après et, d’autre part, que je ne prêterai plus mon concours au mandant dans le cadre de l’application facturation du tiers payant, sachant que la validité du mandat qui m’a été conféré prendra fin le dernier jour du mois durant lequel sa résiliation aura été entérinée, à condition que ladite résiliation l’ait été cinq jours ouvrables au moins avant la fin du mois concerné ; dans le cas contraire, le mandat demeurera valide jusqu’à la fin du mois suivant.

Door dit formulier wens ik te bevestigen dat ik vanaf onderstaande datum de volmacht van de volmachtgever……………………………………..………………………………… ……………………………………………………………… (zie rubriek 2) wens stop te zetten en de volmachtgever niet meer zal bijstaan in het kader van de medisch-administratieve documenten M4A, wetende dat het mandaat geldt tot de laatste dag van de maand waarin de opzeg wordt betekend en op voorwaarde dat dit minimaal 5 werkdagen voor het einde van de maand gebeurt, anders geldt het mandaat tot het eind van de volgende maand.
Par le présent formulaire, je souhaite confirmer, d’une part, ma volonté de suspendre la procuration qui m’a été conférée par le mandant……………………………………..………………………………… ………………………………………… (Cf. rubrique 2) à compter de la date indiquée ci-après et, d’autre part, que je ne prêterai plus mon concours au mandant dans le cadre de l’application M4A documents médico-administratifs, sachant que la validité du mandat qui m’a été conféré prendra fin le dernier jour du mois durant lequel sa résiliation aura été entérinée, à condition que ladite résiliation l’ait été cinq jours ouvrables au moins avant la fin du mois concerné ; dans le cas contraire, le mandat demeurera valide jusqu’à la fin du mois suivant.

Door dit formulier wens ik te bevestigen dat ik vanaf onderstaande datum de volmacht van de volmachtgever……………………………………..………………………………… ……………………………………………………………… (zie rubriek 2) wens stop te zetten en de volmachtgever niet meer zal bijstaan in het kader van de facturatie, wetende dat het mandaat geldt tot de laatste dag van de maand waarin de opzeg wordt betekend en op voorwaarde dat dit minimaal 5 werkdagen voor het einde van de maand gebeurt, anders geldt het mandaat tot het eind van de volgende maand.
Par le présent formulaire, je souhaite confirmer, d’une part, ma volonté de suspendre la procuration qui m’a été conférée par le mandant……………………………………..………………………………… ………………………………………… (Cf. rubrique 2) à compter de la date indiquée ci-après et, d’autre part, que je ne prêterai plus mon concours au mandant dans le cadre de l’application Facturation du tiers payant, sachant que la validité du mandat qui m’a été conféré prendra fin le dernier jour du mois durant lequel sa résiliation aura été entérinée, à condition que ladite résiliation l’ait été cinq jours ouvrables au moins avant la fin du mois concerné ; dans le cas contraire, le mandat demeurera valide jusqu’à la fin du mois suivant.

Door dit formulier wens ik te bevestigen dat ik vanaf onderstaande datum de volmacht van de volmachtgever……………………………………..………………………………… ……………………………………………………………… (zie rubriek 2) wens stop te zetten en de volmachtgever niet meer zal bijstaan in het kader van de opvragingen verzekerbaarheid, wetende dat het mandaat geldt tot de laatste dag van de maand waarin de opzeg wordt betekend en op voorwaarde dat dit minimaal 5 werkdagen voor het einde van de maand gebeurt, anders geldt het mandaat tot het eind van de volgende maand.
Par le présent formulaire, je souhaite confirmer, d’une part, ma volonté de suspendre la procuration qui m’a été conférée par le mandant……………………………………..………………………………… ………………………………………… (Cf. rubrique 2) à compter de la date indiquée ci-après et, d’autre part, que je ne prêterai plus mon concours au mandant dans le cadre de l’application Assurabilité, sachant que la validité du mandat qui m’a été conféré prendra fin le dernier jour du mois durant lequel sa résiliation aura été entérinée, à condition que ladite résiliation l’ait été cinq jours ouvrables au moins avant la fin du mois concerné ; dans le cas contraire, le mandat demeurera valide jusqu’à la fin du mois suivant.

Die vermindering van 10 % is van toepassing vanaf de eerste dag van de werkhervatting tot en met de dag van de verzending van het uniek formulier (de datum van de poststempel geldt als bewijs) of de afgifte van het uniek formulier aan de verzekeringsinstelling.
Cette réduction de 10 p.c. est appliquée à partir du premier jour de la reprise du travail jusques et y compris le jour de l’envoi du formulaire unique, le cachet postal faisant foi, ou de la remise du formulaire unique à l’organisme assureur.

Voorts geldt er een bijzonder formulier – dat eveneens gelijkaardig is aan het formulier dat nu door de Geneeskundige raad voor invaliditeit wordt gebruikt – Weigering van toestemming voor het gedeeltelijk hervatten van de zelfstandige activiteit tijdens het tijdvak van primaire arbeidsongeschiktheid dat de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling moet invullen als hij de vraag van de verzekerde niet kan inwilligen omdat de betrokkene niet langer aan de criteria van artikel 19 van het K.B. van 20.07.1971 beantwoordt of omdat de activiteit niet verenigbaar is met zijn algemene gezondheidstoestand.
Il existe en outre un formulaire particulier, également similaire à celui utilisé par le Conseil médical de l’invalidité – Refus de l’autorisation de reprise partielle de l’activité indépendante au cours de la période d’incapacité primaire. Celui-ci doit être complété par le médecin-conseil de l’organisme assureur lorsqu’il ne peut accéder à la demande de l’intéressé au motif que celui-ci ne répond plus aux critères fixés par l’article 19 de l’arrêté royal du 20.7.1971 ou que l’activité n’est pas compatible avec son état général de santé.

Laattijdigheid minder dan 15 kalenderdagen: uitkeringen verminderd met 10% De betrokkene dient zijn aangifte laattijdig maar binnen 14 kalenderdagen vanaf de hervatting in: voor de periode vanaf de 1 e dag van de hervatting van de activiteit tot en met de dag van de verzending van het uniek formulier (de datum van de poststempel geldt als bewijs) of de afgifte van het uniek formulier aan de verzekeringsinstelling, zal de betrokkene een daguitkering ontvangen van 37,5063 EUR verminderd met 10% (- 3,7506 EUR), of in totaal:
Tardivité inférieure à 15 jours civils : indemnités diminuées de 10% L’intéressé introduit sa déclaration tardive endéans les 14 jours civils de la reprise : pour la période allant du 1 er jour de la reprise de l’activité jusques et y compris le jour de l’envoi du formulaire unique, le cachet postal faisant foi, ou de la remise du formulaire unique à l’organisme assureur, l’intéressé va percevoir une indemnité journalière de 37,5063 EUR diminuée de 10% (- 3,7506 EUR), soit au total :

Indien de termijn van 10 kalenderdagen niet in acht is genomen, is de verzekeringstegemoetkoming slechts verschuldigd voor verstrekkingen die verricht werden vanaf de dag na de verzending van het formulier. De poststempel geldt als bewijs voor de datum van verzending.
En cas de non-respect du délai de 10 jours calendrier, l'intervention de l'assurance est due pour les prestations effectuées à partir du jour qui suit l'envoi du formulaire, le cachet de la poste faisant foi.

U bent werkloze en arbeidsongeschikt sinds 1 juni? Verstuur het formulier ten laatste op 4 juni naar het ziekenfonds (de poststempel geldt als bewijs).
Vous enverrez votre certificat à la mutualité au plus tard pour le 4 juin (le cachet postal faisant foi).