, niet adequaat kan worden behandeld met op dit ogenblik in België beschikbare geneesmiddelen en dat voor de behandeling van zijn/haar patiënt (e) de farmaceutische specialiteit (de benaming, de farmaceutische vorm en de kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling van de werkzame bestanddelen vermelden) noodzakelijk is, voor een periode van (maximaal één jaar) met een posologie van .
, ne peut être adéquatement traité(e) au moyen des médicaments actuellement disponibles en Belgique et que pour le traitement de son/sa patient (e), la spécialité pharmaceutique, (mentionner la dénomination, la forme pharmaceutique et la composition quantitative et qualitative des principes actifs) . est nécessaire, pour une période de (1 an maximum) . , avec une posologie de .