Ondergetekende . verklaart op erewoord dat het Ministerie van het Waalse Gewest hem, overeenkomstig de besluiten van de Waalse Regering van 19 oktober 2000 en , betreffende het College van de beroepen " natuurparken" een op artikel 12.02.02 van begrotingsjaar 200.. toegerekend bedrag van . (in BEF of euro, bedrag in cijfers en in letters) verschuldigd is, wat overeenstemt met :
déclare sur l'honneur qu'il m'est dû par le Ministère de la Région Wallonne, conformément aux arrêtés du Gouvernement wallon des 19 octobre 2000 et . relatif au Collège des Recours " Parcs naturels" , et imputée à l'article 12.02.02 de l'année budgétaire 200., la somme de (à mentionner en BEF ou en EUR) (somme en chiffre + écrite en toutes lettres) :