naam, voornaam, adres en geboortedatum van de patiënt naam, voornaam, adres en RIZIV-nummer van de voorschrijvende geneesheer datum van het voorschrift en handtekening van de voorschrijvende geneesheer.
nom, prénom, adresse et date de naissance du patient nom, prénom, adresse et numéro INAMI du médecin prescripteur date de la prescription et signature du médecin prescripteur.