Vak bestemd voor de adviserend geneesheer Datum van ontvangst .Jaarlijks volgnummer .Aanvang arbeidsongeschiktheid .Oproepingstermijn .Datum en handtekening van de adviserend geneesheer
Date de réception .Numéro d'ordre annuel .Début de l'incapacité .Délai de convocation .Date et signature du médecin-conseil