Traduction de «ondertekende aanvraagformulier naar onafhankelijk » (Néerlandais → Français) :

Stuur het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier naar Onafhankelijk Ziekenfonds Securex, Klantendienst, Postbus 10028, 1040 Brussel
Envoyez le formulaire complété et signé à la Mutualité Libre Securex, Service clientèle, Boîte postale 10028, 1040 Bruxelles.

Download de nodige documenten via het Document Center op onze website of via eZiekenfonds en stuur het formulier ingevuld en ondertekend op naar: Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Klantendienst Postbus 10028 1040 Brussel
Téléchargez les documents requis par le biais du Document Center sur notre site Internet ou par le biais d’eMutualité, et adressez le formulaire complété et signé à : Mutualité Libre Securex service clientèle boîte postale 10028 1040 Bruxelles

- aanvraagformulier nr. 001 (Bijlage Omzendbrief 544) tot inschrijving als verantwoordelijke inzake geneesmiddelenbewaking naar behoren ingevuld, gedateerd en ondertekend, ;
- le formulaire de demande d’inscription comme responsable en matière de pharmacovigilance n° 001 (Annexe Circulaire 544) dûment complété, daté et signé;