IDENTIFICATIE VAN DE RECHTHEBBENDE: NAAM: VOORNAAM: GEBOORTEDATUM: GESLACHT: ADRES: TELEFOONNUMMER (FACULTATIEF): NAAM EN ADRES VAN HET ZIEKENFONDS: RIJKSNUMMER:
IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE: NOM: PRENOM: DATE DE NAISSANCE: SEXE: ADRESSE: NUMERO DE TELEPHONE (FACULTATIF): NOM ET ADRESSE DE LA MUTUALITE: NUMERO NATIONAL:
Arbeider - Bediende - Mijnwerker (3) Man - Vrouw (3) Naam en voornaam .Geboortedatum .Inschrijvingsnummer .Hoofdverblijfplaats ..Adres waar de gerechtigde zich ter beschikking van de controle houdt .(1)
A remplir par le titulaire Ouvrier - Employé - Mineur (3) Homme - Femme (3) Nom et prénoms .Date de naissance .Numéro d'inscription .Résidence principale ..Adresse à laquelle le titulaire se tient à la disposition du contrôle .(1)
Code d'enregistrement; Date de la demande; Code d’enregistrement original; Date de demande originale; Prénom; Nom; Adresse; Numéro de Registre National/Numéro d’identification; Date de naissance; Sexe; Nom de l’hôpital; Nom du Site; N°ID de l’hôpital; N° de téléphone du centre; Prénom Nom cardiologue; N°-INAMI cardiologue; Date de l’implantation; Type de l’implantation; Symptôme; ECG; Etiologie; Nom Prénom 1ier spécialiste responsable; Nom Prénom 2ième spécialiste responsable; Date de la primo-implantation; Date de l'implantation précédente; Boîtier firme; Boîtier modèle; Boîtier code d’identification; Boîtier numéro de série; Numéro de ...[+++] nomenclature; Mode de stimulation; Boîtier raison du remplacement; Boîtier remarques; Date de l’explantation; Implantation à l’étranger du boîtier explanté; Date de l’implantation boîtier explanté; Boîtier explanté firme; Boîtier explanté modèle; Boîtier explanté code d’identification; Raison de l’explantation; Boîtier explanté remarques; Type d’électrode; Electrode firme; Modèle; Electrode classification; Electrode code de classification; Electrode numéro de série; Subtype intervention; Raison de remplacement; Electrode Remarques; Type d’électrode; Electrode firme; Modèle; Electrode classification; Electrode code de classification; Electrode numéro de série; Subtype intervention; Raison de remplacement; Electrode Remarques; Type d’électrode; Electrode firme; Modèle; Electrode classification; Electrode code de classification; Electrode numéro de série; Subtype intervention; Raison de remplacement; Electrode Remarques; Type d’électrode; Electrode firme; Modèle; Electrode classification; Electrode code de classification; Electrode numéro de série; Subtype intervention; Raison de remplacement; Electrode Remarques; Type d’électrode; Electrode firme; Modèle; Electrode classification; Electrode code de classification; Electrode numéro de série; Subtype intervention; Raison de remplacement; Electrode Remarques; Type d’électrode; Electrode ...
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