Ondergetekende bevestigt dat ., geboren op .rijksregisternummer .recht heeft op een integratietegemoetkoming categorie 3, 4 of 5 terwijl de echtgenoot of de persoon waarmee de persoon met een handicap een huishouden vormt, NIET over een inkomen beschikt.
Le/la soussigné(e) confirme que ., né(e) le ., numéro de registre national ., a droit a une allocation d’intégration de catégorie 3, 4 ou 5 bien que l’époux/épouse ou la personne avec laquelle la personne handicapée forme un ménage ne dispose PAS d’un revenu.