Traduction de «formulier zal in drievoud » (Néerlandais → Français) :

Dit formulier zal in drievoud ter ondertekening worden voorgelegd aan de aanvrager (één voor de aanvrager, één voor de SKR en één voor de voorzitter van de stuurgroep).
Ce formulaire sera signé par le demandeur en triple exemplaire (un pour le demandeur, un pour la FRC et un pour le président du consortium).

Dit formulier zal ter beschikking gesteld worden via de website van het RIZIV. Voor de indiening van zulke gegevensaanvraag en de invulling van het formulier, zal tevens de nodige basisinformatie ten behoeve van de gebruiker ter beschikking worden gesteld.
Ce formulaire sera disponible sur le site Internet de l’INAMI. Pour introduire une telle demande de données et compléter le formulaire, les informations de base nécessaires seront également mises à la disposition de l’utilisateur.

Het oude formulier zal niet meer aanvaard worden.
L’ancien formulaire ne sera plus accepté.

Dit formulier zal kunnen gebruikt worden voor specifieke vragen ivm de statistieken die niet via de auto reporting tool kunnen bekomen worden.
Ce formulaire pourra être utilisé pour des questions spécifiques sur les statistiques qui ne peuvent pas être obtenues au moyen de l’instrument d’auto-production d’un rapport.

Enerzijds is er het formulier kennisgeving van geboorte dat binnen een termijn van 24 uur na de bevalling zal moeten worden verzonden naar de Burgerlijke Stand van de gemeente waar het kind is geboren. Anderzijds is er het formulier met de medische statistische gegevens dat binnen een maximumtermijn van één maand moet worden verzonden naar de Gemeenschap waarvan uw ziekenhuis afhankelijk is, evenals naar het SPE of het CEPIP (het medische formulier is enkel beschikbaar eens de kennisgeving werd gevalideerd en opgestuurd naar de Burgerlijke Stand van de gemeente van geboorte).
D’une part, nous avons le formulaire de notification de naissance qui devra être transmis vers le service de l’Etat Civil de la commune où s’est déroulé la naissance dans un délai de 24 heures après l’accouchement et d’autre part le formulaire des données statistiques médicales qui devra être transmis dans un délai maximal de un mois vers la Communauté dont dépend votre hôpital ainsi que vers le SPE ou le CEPIP (le formulaire médical n’est accessible qu’une fois que la notification a été validée et transmise vers le service de l’Etat Civil de la Commune de naissance).

Door dit formulier wens ik te bevestigen dat ik vanaf onderstaande datum de volmacht van de volmachtgever……………………………………..………………………………… ……………………………………………………………… (zie rubriek 2) wens stop te zetten en de volmachtgever niet meer zal bijstaan in het kader van de facturatie derde betaler, wetende dat het mandaat geldt tot de laatste dag van de maand waarin de opzeg wordt betekend en op voorwaarde dat dit minimaal 5 werkdagen voor het einde van de maand gebeurt, anders geldt het mandaat tot het eind van de volgende maand.
Par le présent formulaire, je souhaite confirmer, d’une part, ma volonté de suspendre la procuration qui m’a été conférée par le mandant……………………………………..……………………………… ………………………………………… (Cf. rubrique 2) à compter de la date indiquée ci-après et, d’autre part, que je ne prêterai plus mon concours au mandant dans le cadre de l’application facturation du tiers payant, sachant que la validité du mandat qui m’a été conféré prendra fin le dernier jour du mois durant lequel sa résiliation aura été entérinée, à condition que ladite résiliation l’ait été cinq jours ouvrables au moins avant la fin du mois concerné ; dans le cas contraire, le mandat demeurera valide jusqu’à la fin du mois suivant.

Door dit formulier wens ik te bevestigen dat ik vanaf onderstaande datum de volmacht van de volmachtgever……………………………………..………………………………… ……………………………………………………………… (zie rubriek 2) wens stop te zetten en de volmachtgever niet meer zal bijstaan in het kader van de opvragingen verzekerbaarheid, wetende dat het mandaat geldt tot de laatste dag van de maand waarin de opzeg wordt betekend en op voorwaarde dat dit minimaal 5 werkdagen voor het einde van de maand gebeurt, anders geldt het mandaat tot het eind van de volgende maand.
Par le présent formulaire, je souhaite confirmer, d’une part, ma volonté de suspendre la procuration qui m’a été conférée par le mandant……………………………………..………………………………… ………………………………………… (Cf. rubrique 2) à compter de la date indiquée ci-après et, d’autre part, que je ne prêterai plus mon concours au mandant dans le cadre de l’application Assurabilité, sachant que la validité du mandat qui m’a été conféré prendra fin le dernier jour du mois durant lequel sa résiliation aura été entérinée, à condition que ladite résiliation l’ait été cinq jours ouvrables au moins avant la fin du mois concerné ; dans le cas contraire, le mandat demeurera valide jusqu’à la fin du mois suivant.

Door dit formulier wens ik te bevestigen dat ik vanaf onderstaande datum de volmacht van de volmachtgever……………………………………..………………………………… ……………………………………………………………… (zie rubriek 2) wens stop te zetten en de volmachtgever niet meer zal bijstaan in het kader van de facturatie, wetende dat het mandaat geldt tot de laatste dag van de maand waarin de opzeg wordt betekend en op voorwaarde dat dit minimaal 5 werkdagen voor het einde van de maand gebeurt, anders geldt het mandaat tot het eind van de volgende maand.
Par le présent formulaire, je souhaite confirmer, d’une part, ma volonté de suspendre la procuration qui m’a été conférée par le mandant……………………………………..………………………………… ………………………………………… (Cf. rubrique 2) à compter de la date indiquée ci-après et, d’autre part, que je ne prêterai plus mon concours au mandant dans le cadre de l’application Facturation du tiers payant, sachant que la validité du mandat qui m’a été conféré prendra fin le dernier jour du mois durant lequel sa résiliation aura été entérinée, à condition que ladite résiliation l’ait été cinq jours ouvrables au moins avant la fin du mois concerné ; dans le cas contraire, le mandat demeurera valide jusqu’à la fin du mois suivant.

Vanuit praktisch oogpunt dienen de volgende regels te worden nageleefd: het formulier dient steeds door een gemachtigd persoon te worden ondertekend; de aanvraag wordt beperkt tot één omgeving; enkel de veiligheidsdienst van het eHealth-platform is gemachtigd om een programmanummer toe te kennen; de aanvraag voor het gebruik van de diensten dient op precieze wijze te worden opgesteld, indien nodig zal de opsteller ervan zich laten bijstaan door zijn contactpersoon binnen de dienst PPKB van het eHealth-platform;
D’un point de vue pratique il est demandé que soit respectées les règles suivantes: le formulaire doit toujours être signé par une personne autorisée; la demande est limitée à un environnement; seul le service de sécurité de la plate-forme eHealth est autorisé à accorder un numéro de programme; les services demandés doivent être rédigés de manière précise, si nécessaire le rédacteur se fera assister par son point de contact au sein du Service PPKB de la plateforme eHealth;

Door dit formulier wens ik te bevestigen dat ik vanaf onderstaande datum de volmacht van de volmachtgever……………………………………..………………………………… ……………………………………………………………… (zie rubriek 2) wens stop te zetten en de volmachtgever niet meer zal bijstaan in het kader van de medisch-administratieve documenten M4A, wetende dat het mandaat geldt tot de laatste dag van de maand waarin de opzeg wordt betekend en op voorwaarde dat dit minimaal 5 werkdagen voor het einde van de maand gebeurt, anders geldt het mandaat tot het eind van de volgende maand.
Par le présent formulaire, je souhaite confirmer, d’une part, ma volonté de suspendre la procuration qui m’a été conférée par le mandant……………………………………..………………………………… ………………………………………… (Cf. rubrique 2) à compter de la date indiquée ci-après et, d’autre part, que je ne prêterai plus mon concours au mandant dans le cadre de l’application M4A documents médico-administratifs, sachant que la validité du mandat qui m’a été conféré prendra fin le dernier jour du mois durant lequel sa résiliation aura été entérinée, à condition que ladite résiliation l’ait été cinq jours ouvrables au moins avant la fin du mois concerné ; dans le cas contraire, le mandat demeurera valide jusqu’à la fin du mois suivant.