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De patiënt biedt zich daarop met dit formulier aan bij de specialist en bezorgt dit formulier samen met het getuigschrift van verstrekte hulp van de specialist aan zijn ziekenfonds.
Le patient envoie ce document à sa mutualité, accompagnée de l’attestation de soins délivrée par le médecin spécialiste.

Vul onderstaand formulier in voor een geleid bezoek, of bel ons.
Pour réserver une visite guidée, veuillez remplir le formulaire ci-dessous ou appelez-nous.

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Om de BrailleBox te ontlenen kan u ons telefonisch contacteren of onderstaand formulier invullen:
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Vul onderstaand formulier in en ontvang de gids gratis bij u thuis.
Il vous sera envoyé à domicile gratuitement.

Door een formulier voor een bestendige opdracht ingevuld en ondertekend aan uw bank af te geven.
En remettant un formulaire d’ordre permanent complété et signé à votre banque.

De rubrieken I en II, A of II, B van dit formulier moeten behoorlijk zijn ingevuld, in het bijzonder door zijn verzekeraar.
Les rubriques I et II, A ou II, B de ce formulaire doivent être dûment complétées, notamment par son assureur.

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