Ik ondergetekende (naam en voornaam) : Burgerlijke staat : verklaar, bij de Dienst voor geneeskundige verzorging, mijn recht te reserveren op hetzij een pensioen in geval van rust, hetzij een pensioen bij overlijden, hetzij beide pensioenen.
Je soussigné (nom et prénom) : Etat civil : déclare réserver auprès du Service des soins de santé, mon droit à une pension en cas de retraite ou à une pension en cas de décès ou aux deux pensions.
