Traduction de «Naam Organisator Handtekening stempel » (Néerlandais → Français) :

Deelnemer ( ) Naam: RIZIV n°: Naam: Organisator Handtekening + stempel:
Participant ( ) Nom & Prénom: Numéro d’INAMI : Nom : Organisateur Signature + cachet :

Naam : Organisator Handtekening + stempel:
Organisateur Nom : Signature + cachet :

Naam en Nummer RIZIV Datum Handtekening - stempel voornaam
Nom en Numéro INAMI Date Signature et cachet prénom

2° op het voorschrift worden vermeld : a) de naam, voorna(a)m(en), geboortedatum en geslacht van patiënt; b) relevante klinische inlichtingen; c) diagnostische vraagstelling; d) de relevante bijkomende inlichtingen zoals allergie, diabetes, nierinsufficiëntie, zwangerschap, implantaat of andere; e) de voorgesteld(e) onderzoek(en); f) de vorige relevante onderzoek(en) in verband met de diagnostische vraagstelling zoals CT, NMR, RX, echografie, andere of onbekend; g) de stempel voorschrijver met vermelding van naam, voornaam, adres en identificatienummer; h) datum van de voorschrift; i) handtekening van de voorschrijver;
2° sont mentionnés sur la prescription : a) les nom, prénom(s), date de naissance et sexe du patient; b) les informations cliniques pertinentes; c) l'explication de la demande de diagnostic; d) les informations supplémentaires pertinentes telles qu'une allergie, un diabète, une insuffisance rénale, une grossesse, un implant ou autres; e) le ou les examen(s) proposé(s); f) le ou les examen(s) pertinent(s) précédent(s) relatif(s) à la demande de diagnostic tels qu'un CT, RMN, RX, échographie, autres ou inconnu; g) le cachet du médecin prescripteur avec mention des nom, prénom, adresse et numéro d'identification; h) la date de la prescription; i) la signature du prescripteur.

Identificatie van de voorschrijver De stempel van de voorschrijver, met vermelding van naam, voornaam, adres en RIZIV nummer en handtekening is noodzakelijk.
Identification du prescripteur Le cachet du prescripteur, mentionnant au moins ses nom, prénom, adresse et numéro INAMI, est nécessaire, ainsi que sa signature.

Datum, naam, handtekening en stempel van de voorschrijvende geneesheer:
Date, nom, signature et cachet du médecin prescripteur

De Liberale Mutualiteit verzekert een snelle terugbetaling indien de osteopaat u het voorziene terugbetalingsformulier meegeeft, voorzien van uw naam, datum van de consultatie, stempel en handtekening.
La Mutualité libérale garantit un remboursement rapide si l’ostéopathe vous fournit le formulaire de remboursement prévu, mentionnant votre nom et la date de la consultation et portant son cachet et sa signature.

De CM verzekert een snelle terugbetaling indien de osteopaat u het voorziene terugbetalingsformulier meegeeft, voorzien van uw naam, datum van de consultatie, stempel en handtekening.
La Mutualité chrétienne garantit un remboursement rapide si l’ostéopathe vous fournit le formulaire de remboursement prévu, mentionnant votre nom et la date de la consultation et portant son cachet et sa signature.

Zich telkens identificeert via zijn of haar stempel, met vermelding van naam, voornaam, adres, RIZIV-nummer en handtekening.
s’identifie à chaque fois via son cachet, qui reprend son nom, son prénom, son adresse, et son numéro INAMI, et sa signature.

Datum, naam, adres, RIZIV-identificatienummer, handtekening en stempel van de afleverende apotheker:
Date, nom, adresse, numéro d'identification à l'INAMI, signature et cachet du pharmacien qui délivre: