I (name), (counsel or agent) for (name of applicant, respondent or appellant), certify that (if a judge’s previous involvement or connection with the case may result in it being inappropriate for that judge to take part in the adjudication on the proceedings in the Court, set out the issues).
Je soussigné(e), (nom), (procureur ou correspondant) de (nom du demandeur, de l’intimé ou de l’appelant), certifie que (dans le cas où il serait contre-indiqué qu’un juge prenne part à la décision de la Cour en raison de sa participation antérieure à l’affaire ou de l’existence d’un lien entre lui et celle-ci, énoncer les questions soulevées).