Die aanvraag wordt door de aanvrager ondertekend en omvat de volgende vermeldingen : 1° de vermelding van de datum; 2° de identiteit, de functie, desgevallend de graad of de klasse, de gewone plaats van de tewerkstelling, de woonplaats en het rekeningnummer van de aanvrager; 3° een korte beschrijving van de omsta
ndigheden waarin de zaakschade werd geleden, met vermelding van de datum en de plaats; 4° een beschrijving van de geleden zaakschade, alsook de begroting van de restwaarde van de beschadigde goederen of van de herstelkosten; 5° de vermelding van de naam, voornamen, het beroep en de woonplaats van de eventuele getuigen en, in
...[+++]voorkomend geval, van de aansprakelijk geachte derde; 6° in voorkomend geval, de vermelding dat proces-verbaal is opgemaakt, dat een klacht is ingediend tegen de aansprakelijk geachte derde of dat de aansprakelijk geachte derde in gebreke werd gesteld, in welk geval een kopie van de ingebrekestelling bij de aanvraag wordt gevoegd; 7° in voorkomend geval, de vermelding van het feit dat de in artikel 1 bedoelde persoon zich burgerlijke partij heeft gesteld; 8° de vermelding van de andere middelen waarover de in artikel 1 bedoelde persoon beschikt om herstel van de geleden schade te bekomen, of de vermelding van de ontstentenis ervan, evenals in voorkomend geval, de vermelding van de krachtens één of meer van deze middelen verkregen schadevergoeding; 9° een ontwerp van overeenkomst waardoor de federale Staat in de rechten en vorderingen treedt van de in artikel 1 bedoelde persoon ten belope van de betaalde sommen.Cette demande est signée par le demandeur et contient les mentions suivantes : 1° l'indication de la date; 2° l'identité, la fonction, le cas échéant le grade ou la classe, le lieu habituel de travail, le domicile et le numéro de compte du demandeur; 3° une description sommaire des cir
constances dans lesquelles est survenu le dommage, en ce compris l'indication de la date et du lieu; 4° une description du dommage subi aux biens, ainsi que l'évaluation de la valeur résiduelle des biens endommagés ou des coûts de réparation; 5° l'indication des noms, prénoms, profession et domicile des témoins éventuels, ainsi que le cas échéant, du ti
...[+++]ers présumé responsable; 6° le cas échéant, la mention du fait qu'il a été dressé procès-verbal, qu'il a été déposé plainte à l'encontre du tiers présumé responsable ou que celui-ci a été mis en demeure, une copie de la mise en demeure est jointe en ce cas à la demande; 7° le cas échéant, la mention du fait que la personne visée à l'article 1 s'est constituée partie civile; 8° l'indication des autres moyens dont dispose la personne visée à l'article 1 pour obtenir la réparation du dommage, ou l'indication de leur défaut ainsi que, le cas échéant, l'indication de l'indemnisation obtenue en vertu de l'un ou l'autre de ces moyens; 9° un projet de convention par laquelle l'Etat fédéral est subrogé dans les droits et actions de la personne visée à l'article 1 à concurrence des sommes payées.
