Ik verklaar bovendien voortaan daartoe volmacht te geven aan (hier de naam, de voornamen en het adres - gemeente, straat en nummer - van de hoofdverblijfplaats in België van de nieuwe kiezer die de aangever aanwijst als gemachtigde om in zijn naam te stemmen voor de verkiezing van de federale Wetgevende Kamers, vermelden) (2), (3) en (4).
Je déclare en outre donner désormais procuration à cet effet à M . (indiquer ici les nom, prénoms et adresse - commune, rue et numéro - de la résidence principale en Belgique du nouvel électeur que le déclarant désigne en qualité de mandataire à l'effet de voter en son nom pour l'élection des Chambres législatives fédérales) (2), (3) et (4).
