Ik, ondergetekende, ., aangewezen om de functies van secretaris/gewone bijzitter/plaatsvervangende bijzitter in het kantonbureau van.te vervullen, verklaar de brief van de heer de voorzitter van dit bureau op ., te hebben ontvangen, waarin hij me in kennis stelt van mijn benoeming.
Je soussigné(e), .désigné(e) pour remplir les fonctions de secrétaire / d'assesseur / d'assesseur suppléant (biffer les mentions inutiles) du Bureau du District de ., déclare avoir reçu la lettre de M. le président de ce bureau, en date du ., m'informant de ma désignation.