- de inleidende tekst die luidt : « Wij vragen dat de persoon ten aanzien van wie kan worden aangenomen dat voor hem/haar de overnameverplichting conform artikel 2 of 3 van de Overeenkomst bestaat, op het grondgebied van het Koninkrijk België (het Groothertogdom Luxemburg/het Koninkrijk der Nederlanden/de Republiek Armenië) wordt overgenomen »;
- le texte introductif suivant : « Nous sollicitons que la personne dont il y a des raisons de croire qu'il existe à son égard une obligation de réadmission au sens des l'articles 2 ou 3 de l'Accord, soit réadmise sur le territoire du Royaume de Belgique (du grand-duché de Luxembourg/du Royaume des Pays-Bas/de la République d'Arménie) »;