e) Op basis van een aanvraagformulier, waarvan het model in bijlage A van de huidige paragraaf is opgenomen, ondertekend en behoorlijk ingevuld door de behandelende arts, levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende het attest uit, vastgesteld onder model " e" van bijlage III van dit besluit, voor 4 verpakkingen van 60 x 50mg gedurende een eerste periode van 120 dagen.
e) Sur base du formulaire de demande dont le modèle figure à l'annexe A du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'attestation dont le modèle est fixé sous " e" de l'annexe III du présent arrêté, autorisant 4 conditionnements de 60 x 50 mg pendant une première période de 120 jours.