De ondergetekenden verklaren dat verzekeringsovereenkomst nr, gesloten op .krachtens artikel 138bis -6, derde lid van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, de kosten, verband houdende met de hierna vermelde chronische ziekten en handicaps, niet vergoedt.
Les soussignés déclarent que le contrat d'assurance n° ., conclu le .en vertu de l'article 138bis -6, troisième alinéa de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre, n'indemnise pas les coûts liés aux maladies chroniques et handicaps mentionnés ci-après.