Vertaling van "ingevuld en bevestigd door de implanterend arts-specialist " (Nederlands → Frans) :

De tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekkingen 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464 en 172690-172701 mag slechts worden toegekend nadat het registratieformulier G-Form-I-2, via de onlinetoepassing, binnen de negentig dagen na implantatie, geldig is ingevuld en bevestigd door de implanterend arts-specialist, die deel uitmaakt van het multidisciplinair team.
L'intervention de l'assurance obligatoire pour les prestations 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464 et 172690-172701 ne peut être accordée qu'après que le formulaire d'enregistrement G-Form-I-2 ait été complété et confirmé par le médecin-spécialiste implanteur, qui fait partie de l'équipe multidisciplinaire, dans l'application en ligne, dans les nonante jours qui suivent l'implantation.

De tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekkingen 589595-589606, 589610-589621, 589632-589643 en 589654-589665 mag enkel worden toegekend indien het registratieformulier, binnen de negentig dagen na implantatie, geldig is ingevuld en bevestigd door de implanterend geneesheer-specialist, die deel uitmaakt van het multidisciplinair team, via de on-line-toepassing.
L'intervention de l'assurance obligatoire pour les prestations 589595-589606, 589610-589621, 589632-589643 et 589654-589665 ne peut être accordée que si le formulaire d'enregistrement est dûment complété dans les nonante jours après l'implantation et confirmé par le médecin spécialiste implanteur, qui fait partie de l'équipe multidisciplinaire, via l'application en ligne.

De verstrekkingen 173596-173600, 173611-173622, 173692-173703, 173751-173762, 173810-173821, 173854-173865 en 173891-173902 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na notificatie van het gebruik van die hulpmiddelen op basis van het formulier B-Form-I-14 dat door de implanterend arts-specialist aan de adviserend arts overgemaakt wordt binnen de negentig kalenderdagen na de implantatie.
Les prestations 173596-173600, 173611-173622, 173692-173703, 173751-173762, 173810-173821, 173854-173865 et 173891-173902 ne peuvent faire l'objet d'une intervention de l'assurance obligatoire qu'après notification de l'utilisation de ces dispositifs sur la base du formulaire B-Form-I-14 qui est transmis par le médecin spécialiste implanteur au médecin-conseil dans les nonante jours calendrier après l'implantation.

Deze notificatie gebeurt door middel van het formulier L-Form-I-09, volledig ingevuld en ondertekend door de implanterend geneesheer-specialist.
Cette notification est effectuée au moyen du formulaire L-Form-I-09, entièrement complété et signé par le médecin spécialiste implanteur.

Het aanvraagdossier omvat: - een gedetailleerd medisch verslag opgesteld door de geneesheer-specialist die het materiaal heeft geplaatst - een bewijs van inschrijving op de Eurotransplant wachtlijst in geval van BTT; - F-Form-I-07, ingevuld door de implanterend geneesheer-specialist.
Le dossier de demande contient : - un rapport médical détaillé rédigé par le médecin-spécialiste qui a placé le matériel; - une preuve d'inscription sur la liste d'attente Eurotransplant en cas de BTT; - F-Form-I-07, complété par le médecin-spécialiste implanteur.

Bijlage II - REGISTRATIE-AANVRAAG Art. 2, § 3, lid 1, van het besluit van de Waalse Regering van 22 september 2016 Geachte mevrouw, geachte heer, Betreft : Lening « Coup de Pouce » (Decreet van 28 april 2016) - Registratie-aanvraag Hierbij wordt de registratie-aanvraag voor de Lening « Coup de Pouce » behoorlijk ingevuld en ondertekend gevoegd, zoals opgesteld krachtens artikel 5, § 2, van het decreet van 28 april 2016 en artikel 2, § 3, van het besluit van de Waalse Regering van 22 september 2016, samen met volgende bijlagen : - één van de drie originele exemplaren van de leningsovereenkomst, opgesteld volgens het model bepaald bij het besluit van de Waalse Regering van 22 september 2016, ingevuld en ondertekend door beide partijen; - een afschrift van het rekeningsuittreksel waarop de storting is afgedrukt van de geleende som waarvan het bedrag in de leningsovereenkomst opgegeven is; - een attest op erewoord van de kredietgever, volgens het model bepaald bij het besluit van de Waalse Regering van 22 september 2016 waarin bevestigd wordt dat de gezamenlijke voorwaarden bedoeld in artikelen 3 en 4, § 1, van het decreet van 28 april 2016 en het uitvoeringsbesluit ervan op datum van het sluiten van de lening in acht genomen zijn, en waarbij bedoelde kredietgever zich ertoe verbindt SOWALFIN overeenkomstig artikel 5, §§ 3 en 4, van het decreet van 28 april 2016 in te lichten over elke toestand beoogd bij laatstgenoemde bepalingen; - een uittreksel van de Kruispuntbank der Ondernemingen waaruit het bestaan van de kredietnemer blijkt en waarin zijn handelsnaam, zijn bedrijfszetel, de oprichtingsdatum, zijn bedrijfsnummer, zijn rechtsvorm, zijn vestigingsplaats(en) in het Waalse Gewest en de aard van zijn activiteiten vermeld zijn; - wanneer de kredietnemer een rechtspersoon is, het afschrift van het (de) document(en) bekendgemaakt in de Bijlagen bij het Belgisch Staatsblad waaruit blijkt dat de ondertekenaar van de overeenkomst er daadwerkelijk toe gemachtigd is, dez ...
II - DEMANDE D'ENREGISTREMENT Art. 2, § 3, alinéa 1er, de l'arrêté du Gouvernement wallon du 22 septembre 2016 Madame, Monsieur, Objet : Prêt Coup de Pouce (Décret du 28 avril 2016) - Demande d'enregistrement Veuillez trouver ci-joint, dûment complétée et signée, la demande d'enregistrement de Prêt Coup de Pouc établie en vertu de l'article 5, § 2, du décret du 28 avril 2016 et de l'article 2, § 3, de l'arrêté du Gouvernement du 22 septembre 2016, accompagnée des annexes suivantes : - un des trois exemplaires originaux du contrat de prêt établi selon le modèle prescrit par l'arrêté du Gouvernement du 22 septembre 2016, complété et signé par les deux parties; - une copie de l'extrait de compte bancaire relatif au versement de la somme prêtée et dont le montant est repris dans le contrat de prêt; - une attestation sur l'honneur établie par le prêteur, selon le modèle prescrit par l'arrêté du Gouvernement wallon du 22 septembre 2016 confirmant le respect, à la date de conclusion du prêt, de l'ensemble des conditions visées aux articles 3 et 4, § 1er, du décret du 28 avril 2016, ainsi que par son arrêté d'exécution, et par laquelle il s'engage à informer la SOWALFIN, conformément à l'article 5, §§ 3 et 4, du décret du 28 avril 2016, de toute situation visée par ces dernières dispositions; - un extrait de la Banque Carrefour des Entreprises attestant de l'existence de l'emprunteur et mentionnant sa raison sociale, son siège social, la date de sa constitution, son numéro d'entreprise, sa forme juridique, son ou ses lieu(x) d'établissement en Région wallonne et la nature de ses activités; - lorsque l'emprunteur est une personne morale, la copie du ou des documents publiés aux Annexes du Moniteur belge, démontrant que le signataire du contrat est effectivement habilité, le cas échéant au travers de plusieurs structures successives, à engager celle-ci.

op basis van een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier door bovenvermelde arts-specialist, die bij zijn aanvraag het resultaat van de uitgevoerde testen na 12 weken behandeling voegt. Zo brengt hij het bewijs van doeltreffendheid aan, wat de verderzetting van de bitherapie verantwoordt.
sur base d'un formulaire de demande dûment complété et signé par le spécialiste visé ci-dessus, qui joint à sa demande le résultat des examens réalisés après 12 semaines de traitement, apportant la preuve de l'efficacité de la bithérapie et justifiant ainsi sa continuation.

op basis van een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier door bovenvermelde arts-specialist, waarvan het model in bijlage 1 is opgenomen en die bij zijn aanvraag het resultaat van de uitgevoerde testen na 12 weken behandeling toevoegt; zo brengt hij het bewijs van doeltreffendheid aan, wat de verderzetting van de behandeling verantwoordt.
sur base d'un formulaire de demande dûment complété et signé par le médecin spécialiste visé ci-dessus, dont le modèle est repris en annexe 1, et il joint à sa demande le résultat des examens réalisés après 12 semaines de traitement, apportant la preuve

Het volledig ingevuld gestandaardiseerd registratieformulier (clinical data report) van het dilatatiemateriaal en de coronaire stents, waarvan het model wordt goedgekeurd door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging, op voorstel van de Technische raad voor implantaten, wordt door de implanterend geneesheer-specialist aan de « Belgian Working Group on Invasive Cardiology » bezorgd, die een ontvangstbewijs terugstuurt.
Le formulaire d'enregistrement standardisé (clinical data report), dûment complété, du matériel de dilatation et des tuteurs coronaires, dont le modèle a été approuvé par le Comité l'assurance soins de santé, sur proposition du Conseil technique des implants, est transmis par le médecin-spécialiste implanteur au « Belgian Working Group on Invasive Cardiology », qui renvoie un accusé de réception.

Het volledig ingevuld gestandaardiseerd registratieformulier van de coronaire stents, waarvan het model wordt goedgekeurd door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging, op voorstel van de Technische raad voor implantaten, wordt door de implanterend geneesheer-specialist aan de adviserend geneesheer overgemaakt.
Le formulaire d'enregistrement standardisé, entièrement complété, des tuteurs coronaires, dont le modèle est approuvée par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition du Conseil technique des implants, est transmis au médecin-conseil par le médecin spécialiste implanteur.