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F-Form-II-03 Bijlage I bij Verordening van 11 januari 2016 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER F-Form-II-03 Kandidatuur om te worden opgenomen op de lijst van de netwerken voor de verstrekkingen 172491-172502 en 172513-172524 betreffende de hulpmiddelen voor de percutane herstelling van de coaptatie van de mitralisklepbladen ter behandeling van mitralisklepregurgitatie, zoals bepaald in de vergoedingsvoorwaarde F- § 19. (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) -> Te versturen voor 1 maart 2016 naar : RIZIV, Dienst Geneeskundige verzorging Secretariaat van de Commissie voor Tegemoetkoming van Implantaten en Invasieve Medische Hulpmiddelen Tervurenlaan 211 1150 Brussel 1. Identificatie van de netwerkcoördinator en de verplegingsinrichting waar hij/zij werkt : Naam en voornaam van de netwerkcoördinator : RIZIV nr. van de netwerkcoördinator : . Email-adres : .
F-Form-II-03 I au Règlement du 11 janvier 2015 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE F-Form-II-03 Candidature afin de figurer sur la liste des réseaux pour les prestations 172491-172502 et 172513-172524 concernant les dispositifs pour le rétablissement percutané de la coaptation des feuillets des valves mitrales pour le traitement d'une régurgitation de la valve mitrale, comme spécifié dans la condition de remboursement F- § 19 (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) -> A envoyer avant le 1 mars 2016 à : INAMI, Service des Soins de Santé Secrétariat de le Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs Avenue de Tervueren 211 1150 Bruxelles 1. Identification du coordinateur du réseau et de l'établissement hospitalier dans lequel il travaille : Nom et prénom du coordinateur du réseau : N° INAMI du coordinateur du réseau : Adresse Email : .

Geslacht : Verzekeringsinstelling,: Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@pacemakers Algemene informatie - Type implantatie: Datum van implantatie: Type implantatie : o Voortijdige vervanging (single/dual/triple/CRT-P) Indicaties (symptoom, ECG, etiologie) Eerste verantwoordelijke specialist Tweede verantwoordelijke specialist Gegevens over de implantatie: Informatie over de implantatie: o Totaal atrioventriculair blok o Sinusknoopziekte en/of voorkamerfibrillatie met arresten langer dan 2,5 seconden gepaard gaand met syncopes en/of bradycardie lager dan 30 slagen per minuut o Advies aan E-centrum : o Gegeven door : Gegevens enkel in geval van CRT-P: o Cardiopathie (ischemisch/niet-ischemisch) o NYHA-klasse o QRS-duur o LVEF % o Linkerkamer einddiastolische diameter o Type geleidingsstoornis o Asynchronie bewezen d.m.v. echocardiografie Gegevens over toestel en elektrode(s): Informatie over de vorige implantatie(s) Gegevens over het toestel o Toestel (bedrijf, model, identificatiecode, serienummer, stimulatiemodus) Gegevens over elektrode(s) o Bedrijf, model, serienummer o transveneuze/ epicardiale o rechter atriaal/linker atriaal/rechter ventriculair/linker ventriculair o aantal/type elektrode Informatie over vorige implantatie(s): o Datum vorige implantatie Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 20 april 2015 De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, G. PERL Bijlage 3 bij de Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER F-Form-I-03 Notificatie voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van de verstrekking ...
Mutualité : . Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@pacemakers Information générale - Type d'implantation: Date de l'implantation: Type d'implantation: o Remplacement anticipé (single/dual/triple/CRT-P) Indications (symptôme, ECG, étiologie) Premier spécialiste responsable Deuxième spécialiste responsable Données sur l'implantation Information sur l'implantation: o Bloc atrio-ventriculaire total o Affection du noeud sinusal et/ou fibrillation auriculaire avec arrêts de plus de 2,5 secondes accompagnées de syncopes et/ou bradycardie inférieur à 30 battements par minute o Avis au centre E : o Donné par : Données uniquement en cas de CRT-P: o Cardiopathie (ischémique/non-ischémique) o Classe NYHA : o Durée QRS o LVEF % o Diamètre ventricule gauche télédiastolique o Trouble de la conduction o Présence d'un asynchronisme au moyen d'une échocardiographie Données sur le boîtier et les électrodes: Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s) Données relatives au boîtier o Boîtier (Entreprise, modèle, code d'identification, numéro de série, mode de stimulation) Données relatives aux électrode(s) o Entreprise, modèle, numéro de série o transveneuse/ épicardiaque o auriculaire droite/auriculaire gauche/ventriculaire droite/ventriculaire gauche o nombre/type d'électrode Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s): o Date de l'implantation précédente Vu pour être annexé au Règlement du 20 avril 2015. Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL 3 au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE F-Form-I-03 Notification pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans le coût des pr ...

De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, J. VERSTRAETEN Bijlage 1 bij Verordening van 2 mei 2016 tot wijziging van de Verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER G-Form-I-02 Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de endoprothesen waarvoor een goedkeuring van het College van geneesheren-directeurs vereist is.
Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, J. VERSTRAETEN 1 au Règlement du 2 mai 2016 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE G-Form-I-02 Demande pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans le coût les prestations relatives aux endoprothèses pour lequel un accord du Collège des médecins directeurs est nécessaire.

Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 11 januari 2015 De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, J. VERSTRAETEN (1) Schrappen wat niet van toepassing is N-Form-I-I-06 Bijlage I bij Verordening van 11 januari 2016 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER F-Form-I-06 Aanvraag voor een volgnummer voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van de hulpmiddelen voor de percutane herstelling van de coaptatie van de mitralisklepbladen ter behandeling van mitralisklepregurgitatie, zoals bepaald in de vergoedingsvoorwaarde F- § 19 (verstrekkingen 172491-172502 en 172513-172524) (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) -> Binnen de 30 kalenderdagen na implantatie te versturen naar : Secretariaat van de Commissie voor Tegemoetkoming van Implantaten en Invasieve Medische Hulpmiddelen, Dienst Geneeskundige Verzorging (RIZIV, Tervurenlaan 211, 1150 Brussel).
Vu pour être annexé au Règlement du 11 janvier 2015 Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, J. VERSTRAETEN (1) Supprimer ce qui n'est pas d'application I au Règlement du 11 janvier 2015 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE F-Form-I-06 Demande d'un numéro d'ordre pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans le coût des prestations relatives aux dispositifs pour le rétablissement percutané de la coaptation des valves mitrales en vue du traitement de la régurgitation de la valve mitrale, comme stipulé dans la condition de remboursement F- § 19 (prestations 172491-172502 et 172513-172524) (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) -> A envoyer dans les 30 jours calendriers après l'implantation au : Secrétariat de la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs, Service des Soins de santé (copie) (INAMI, Avenue de Tervueren 211, 1150 Bruxelles) Identification du coordinateur du réseau et de l'établissement hospitalier dans lequel il travaille Nom de l'établissement hospitalier : .

De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, G. PERL Bijlage 1 bij de Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER B-Form-I-05 Aanvraagformulier voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor de verstrekkingen betreffende de vervanging van een ingeplante niet-heroplaadbare neurostimulator voor stimulatie van de nervus vagus in geval van refractaire epilepsie (Gelieve dit formulier in drukletters in te vullen) > Terug te sturen NA IMPLANTATIE aan: o de adviserend geneesheer die de aanvraag naar het College van Geneesheren-directeurs verzendt (RIZIV, Tervurenlaan 211, 1150 BRUSSEL). Identificatiegegevens van de verpleeginrichting/geneesheer-specialist Naam van de verpleeginrichting: .
Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL I au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE B-Form-I-05 Formulaire pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire pour les prestations relatives au remplacement d'un neurostimulateur non-rechargeable du nerf vague implanté en cas d'épilepsie réfractaire (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) > A envoyer APRES IMPLANTATION au : o Médecin-conseil qui envoie la demande au Collège des médecins-directeurs (INAMI, Avenue de Tervueren 211, 1150 BRUXELLES) Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste Nom de l'établissement hospitalier : .

Handtekening en stempel van de epileptoloog: Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 20 april 2015 De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, G. PERL Bijlage 2 bij de Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER F-Form-I-01 Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de implanteerbare hartstimulatoren en resynchronisatiehartstimulatoren, hun elektroden en implanteerbaar toebehoren in geval van een voortijdige vervanging (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) > Binnen de 90 kalenderdagen na de implantatie te versturen naar de adviserend geneesheer die de aanvraag doorstuurt naar het College van geneesheren-directeurs Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist Naam van de verplegingsinrichting : Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : .
Signature et cachet de l'épileptologue : Vu pour être annexé au Règlement du 20 avril 2015 Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL 2 au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE F-Form-I-01 Demande pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans le coût des prestations relatives aux stimulateurs cardiaques implantables et aux stimulateurs de resynchronisation cardiaques, leurs électrodes et accessoires implantables dans le cas d'un renouvellement prématuré (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) > A envoyer dans les 90 jours calendriers après l'implantation au Médecin-conseil qui envoie la demande au Collège des médecins directeurs Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste Nom de l'établissement hospitalier : . N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ Nom et prénom du médecin spécialiste : .

Artikel 1. In de bijlage I van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen worden de formulieren B-Form-I-10 en B-Form-I-11 met betrekking tot de aanvraagprocedure en het formulier B-Form-I-12 met betrekking tot de follow-up, waarnaar wordt verwezen in hoofdstuk « B. Neurochirurgie » van de lijst, toegevoegd.
Article 1. A l'annexe I du règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, les formulaires B-Form-I-10, B-Form-I-11 concernant la procédure de demande et le formulaire B-Form-I-12 concernant le suivi auxquels il est fait référence au chapitre « B. Neurochirurgie » de la liste, sont ajoutés.

Artikel 1. In de bijlage VII van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier F-Form-II-05 met betrekking tot de criteria voor de verplegingsinstelling, waarnaar wordt verwezen in hoofdstuk "F. Heelkunde op de thorax en cardiologie" van de lijst, vervangen door het formulier dat gaat als bijlage 1 bij deze verordening.
Article 1. A l'annexe VII du règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le formulaire F-Form-II-05 concernant les critères pour les établissements hospitaliers, auxquels il est fait référence au chapitre « F. Chirurgie thoracique et cardiologie » de la liste, est remplacé par le formulaire qui suit en annexe 1 de ce règlement.

17 JUNI 2016. - Ministerieel besluit tot wijziging van de lijst en van de nominatieve lijst, gevoegd als bijlagen 1 en 2 bij het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen De Minister van Sociale Zaken, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, artikel 35septies/2, § 1, 1°, § 2, 4° en § 7, zoals ingevoegd door de wet van 15 december 2013; Gelet op het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, artikelen 14, 57 tot en met 65; Gelet op het voorstel van de Commissie Tegemoetkoming Implantaten en Invasieve Medische Hulpmiddelen van 5 november 2015; Gelet op het advies van de inspecteur van financiën, gegeven op 03 december 2015; Gelet op de akkoordbevinding van Onze Minister van Begroting gegeven op 10 december 2015; Gelet op het advies 59.019/2 van de Raad van State, gegeven op 24 maart 2015, met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 2°, van de gecoördineerde wetten op de Raad van State,
17 JUIN 2016. - Arrêté ministériel modifiant la liste et les listes nominatives jointes comme annexes 1 et 2 à l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs La Ministre des Affaires sociales, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santés et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 35septies/2, § 1, 1°, § 2, 4° en § 7, tel qu'inséré par la loi du 15 décembre 2013; Vu l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, articles 14, 57 jusqu'au 65 inclus; Vu la proposition de la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs du 5 novembre 2015; Vu l'avis de l'inspecteur des finances, donné le 3 décembre 2015; Vu l'accord de Notre Ministre du Budget donné le 10 décembre 2015; Vu l'avis 59.019/2 du Conseil d'Etat, donné le 24 mars 2015, en application de l'article 84, § 1, alinéa 1, 2°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat,

Artikel 1. In de Lijst, gevoegd als bijlage 1 bij het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, laatstelijk gewijzigd bij het ministerieel besluit van 9 december 2015, worden aan de vergoedingsvoorwaarde G- § 05 de volgende wijzigingen aangebracht: 1° Het punt 4.1. wordt vervangen als volgt "De verstrekking 161475-161486 kan enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van Geneesheren-Directeurs op basis van het formulier G-Form-I-06 waarbij de volgende elementen zijn gevoegd: - een omstandig medisch verslag dat is opgemaakt door de geneesheer-specialist die de verstrekking 589116 - 589120 van de nomenclatuur heeft verricht - een kopie(s) van de factuur/facturen van de verdeler aan het verplegingsinrichting voor alle hulpmiddelen opgegeven op het formulier G-Form-I-06.
Article 1. A la Liste, jointe comme annexe 1 à l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, modifié en dernier lieu par l'arrêté ministériel du 9 décembre 2015, à la condition de remboursement G- § 05, les modifications suivantes sont apportées : 1° Le point 4.1. est remplacé par ce qui suit : "La prestation 161475-161486 ne peut faire l'objet d'une intervention de l'assurance obligatoire qu'après accord du Collège des médecins-directeurs qui fixe le montant de l'intervention sur base du formulaire G-Form-I-06 accompagné des éléments suivants : - un rapport médical circonstancié rédigé par le médecin qui a effectué la prestation 589116 - 589120 de la nomenclature. - une (des) copie(s) de la (des) facture(s) du distributeur à l'établissement hospitalier pour tous les dispositifs mentionnés dans le formulaire G-Form-I-06.