Op basis van het aanvraagformulier tot verlenging van de behandeling waarvan het model in bijlage B bij deze paragraaf is opgenomen, behoorlijk ingevuld en ondertekend door de ge
neesheer-specialist hierboven vermeld, levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging af w
aarvan het model is vastgesteld onder « e » van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001, voor 13 tot 16 verpakkingen (= 26 tot 32 voorgevulde pennen of voorgevul
de spuiten) die een maximale ...[+++] periode van 12 maanden omvat.
Sur base du formulaire de demande de prolongation de traitement dont le modèle figure à l'annexe B du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin spécialiste visé ci-dessus, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé sous « e » de l'annexe III de l'arrêté royal du 21.12.2001, 13 à 16 conditionnements (= 26 à 32 stylos préremplis ou seringues préremplies) couvrant une période de 12 mois maximum.