De Maritieme Overheid vermeld op keerzijde, verklaart dat de houder van dit document wiens foto, naam en handtekening vermeld zijn op keerzijde, gemachtigd is, door voornoemde Overheid, inspecties uit te voeren aan boord van vreemde schepen die havens en ankerplaatsen aandoen die onder de Belgische jurisdictie vallen en dit overeenkomstig het koninklijk besluit van 22 december 2010 betreffende havenstaatcontrole.
L'Autorité maritime mentionnée au verso certifie que le porteur de ce document dont la photo, le nom et la signature figurent au verso est dûment autorisé par la dite Autorité à effectuer des inspections à bord de navires étrangers qui escalent dans les ports et aux mouillages relevant de la juridiction belge et ce conformément à l'arrêté royal du 22 décembre 2010 relatif au contrôle par l'Etat du port.