Geslacht : Verzekeringsinstelling,: Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@pacemakers Algemene informatie - Type implantatie: Datum van implantatie: Type implantatie : o Voortijdige vervanging (single/dual/triple/CRT-P) Indicaties (symptoom, ECG, etiologie) Eerste verantwoordelijke specialist Tweede verantwoordelijke specialist Gegevens over de implantatie: Informatie over de implantatie: o Totaal atrioventriculair blok o Sinusknoopziekte en/of voorkamerfibrillatie met arresten langer dan 2,5 seconden gepaard gaand met syncopes en/of bradycardie lager dan 30 slagen per minuut o Advies aan E-centrum : o Gegeven door : Gegevens enkel in geval van CRT-P: o Cardiopathie (ischemisch/niet-ischemisch) o NYHA-klasse o QRS-duur o
...[+++]LVEF % o Linkerkamer einddiastolische diameter o Type geleidingsstoornis o Asynchronie bewezen d.m.v. echocardiografie Gegevens over toestel en elektrode(s): Informatie over de vorige implantatie(s) Gegevens over het toestel o Toestel (bedrijf, model, identificatiecode, serienummer, stimulatiemodus) Gegevens over elektrode(s) o Bedrijf, model, serienummer o transveneuze/ epicardiale o rechter atriaal/linker atriaal/rechter ventriculair/linker ventriculair o aantal/type elektrode Informatie over vorige implantatie(s): o Datum vorige implantatie Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 20 april 2015 De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, G. PERL Bijlage 3 bij de Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER F-Form-I-03 Notificatie voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van de verstrekking ...Mutualité : . Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@pacemakers Information générale - Type d'implantation: Date de l'implantation: Type d'implantation: o Remplacement anticipé (single/dual/triple/CRT-P) Indications (symptôme, ECG, étiologie) Premier spécialiste responsable Deuxième spécialiste responsable Données sur l'implantation Information sur l'implantation: o Bloc atrio-ventriculaire total o Affection du noeud sinusal et/ou fibrillation auriculaire avec arrêts de plus de 2,5 secondes accompagnées de syncopes et/ou bradycardie inférieur à 30 battements par minute o Avis au centre E : o Donné par : Données uniquement en cas de CRT-P: o Cardiopathie (ischémique/non-ischémique) o Classe NYHA : o Durée QRS o LVEF % o Dia
...[+++]mètre ventricule gauche télédiastolique o Trouble de la conduction o Présence d'un asynchronisme au moyen d'une échocardiographie Données sur le boîtier et les électrodes: Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s) Données relatives au boîtier o Boîtier (Entreprise, modèle, code d'identification, numéro de série, mode de stimulation) Données relatives aux électrode(s) o Entreprise, modèle, numéro de série o transveneuse/ épicardiaque o auriculaire droite/auriculaire gauche/ventriculaire droite/ventriculaire gauche o nombre/type d'électrode Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s): o Date de l'implantation précédente Vu pour être annexé au Règlement du 20 avril 2015. Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL 3 au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE F-Form-I-03 Notification pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans le coût des pr ...
