- per nomenclatuurnummer, de normcode van nomenclatuurnummer en de dienst waarop de patiënt was opgenomen wanneer de verstrekking plaatsvond, het aantal verstrekkingen, het totaal gefactureerd bedrag ten laste van de mutualiteit en het totaal gefactureerd bedrag ten laste van de patiënt (persoonlijk aandeel);
- par numéro de nomenclature, le code norme du numéro de nomenclature, le service dans lequel le patient a éte admis au moment où la prestation a été effectuée, le nombre de prestations, le montant total facturé à la mutualité et le montant total à charge du patient (contribution personnelle);