komende uit met (gebruikt vervoermiddel vermelden, en bv. vluchtnummer), in kennis gesteld van het feit dat hem/haar de toegang wordt geweigerd krachtens (vermelding van de toepasselijke bepalingen van de vigerende nationale wetgeving), om de volgende redenen:
En provenance de , arrivé(e) par (identifier le moyen de transport utilisé, par exemple le numéro de vol), lequel ou laquelle a été informé qu’une décision de refus d’entrée a été prise à son encontre en vertu de (indiquer les références au droit national en vigueur) pour les motifs suivants:
