Dit hernieuwingsformulier, tot staving van de voortzetting van de arbeidsongeschiktheid van ten minste 66 pct (ziekenfonds, verzekeringsmaatschappij of Fonds voor beroepsziekten), moet behoorlijk ingevuld en ondertekend rechtstreeks of door de werknemersorganisatie aan het fonds worden teruggestuurd.
Ce formulaire de renouvellement, attestant de la continuité de l'incapacité de travail d'au moins 66 p.c (mutualité, compagnie d'assurances ou Fonds des maladies professionnelles), dûment rempli et signé, doit être retourné au fonds directement ou par l'organisation de travailleurs.