« Ondergetekende(n) (naam, voorna(a)m(en), woonplaats), bevestig(t)(en) hierbij op grond van artikel 4 van de wet van 27 april 1999, de ambtenaar van de burgerlijke stand te hebben verzocht de voorna(a)m(en) (voorna(a)m(en)) in te schrijven in de kant van de akte nr (aktenummer) ingeschreven in het register van de akten van overlijden op datum van (datum akte), waarbij de ambtenaar van de burgerlijke stand constateert dat hem een levenloos kind werd vertoond.
« Le(s)/la soussigné(e)(s) (nom, prénom(s), domicile), certifie(nt) par la présente avoir requis l'officier de l'état civil, sur la base de l'article 4 de la loi du 27 avril 1999, d'inscrire le(s) prénom(s) (prénom(s) en marge de l'acte n° (numéro de l'acte), inscrit dans le registre des actes de décès à la date du (date de l'acte), par lequel l'officier de l'état civil constate qu'il lui a été présenté un enfant sans vie.