begrafenisondernemer, echtgen(o)t(e), bloed- of aanverwant(e), aangestelde of gelastigde van de begrafenisondernemer (*) (zie ommezijde, punt 3, 1°) de echtgenoot of een bloed- of aanverwant tot de derde graad van de overledene (enkel in te vullen indien de aanvrager een begrafenisondernemer is) (*) (zie ommezijde, punt 3, 1°) privaatrechtelijk rechtspersoon, die in uitvoering van een verzekeringscontract de begrafeniskosten geheel of gedeeltelijk ten laste genomen heeft (zie ommezijde, punt 3, 2°) (*)
Entrepreneur de pompes funèbres, préposé ou mandataire d’un entrepreneur de pompes funèbres (*) (voir verso, point 3, 1°) le conjoint, un parent ou allié jusqu’au troisième degré du défunt (à compléter uniquement si le demandeur est un entrepreneur de pompes funèbres) (*) (voir verso, point 3, 1°) Une personne morale de droit privé qui, en exécution d’un contrat d’assurance, a pris en charge une partie ou la totalité des frais funéraires exposés (voir verso, point 3, 2°) (*)
