Naam en voornamen : .Volledig adres : ...Hoedanigheid : Algemeen geneeskundige/geneesheer-specialist voor ..(doorhalen wat niet past a.u.b). R.I. Z.I. V. -identificatienummer :.
Nom et prénoms : .Adresse complète : ...Qualité : Médecin de médecine générale/Médecin spécialiste en..(Biffer la mention inutile) Numéro d'identification I. N.A.M.I. :.
