Ik, ondergetekende,(naam en voornaam) .verklaar op erewoord in het jaar .een aantal verstrekkingen of M-waarden* te hebben verricht gelijk aan of hoger dan : (vink naar gelang het geval het vakje 1 of 2 aan)
Je soussigné(e) (nom et prénom) .déclare sur l’honneur avoir dispensé pendant l’année .un nombre de prestations ou de valeurs M* équivalent ou supérieur : (cocher, selon les cas, la case 1 ou 2)
