In bijlage bij dit medisch verslag dient een kopie van het verwijsformulier (inclusief bijlagen) te worden gevoegd waarmee een 9.50- revalidatiecentrum of 7.71-revalidatiecentrum de patiënt naar de inrichting verwezen heeft en dat vermeldt welke revalidatie de patiënt daar reeds genoten heeft (reeds verlopen revalidatieperiode en reeds gerealiseerde revalidatieverstrekkingen), verwijsformulier waarvan het model als bijlage bij deze overeenkomst is gevoegd.
En annexe à ce rapport médical doit figurer une copie du formulaire de renvoi (annexes comprises) par le biais duquel un centre de rééducation 9.50 ou 7.71 a renvoyé le patient vers l’établissement, mentionnant le type de rééducation dont a déjà bénéficié le patient (période de rééducation déjà échue et prestations de rééducation déjà réalisées), formulaire de renvoi dont le modèle est joint en annexe à la présente convention.
