Exemplaar te bewaren door de verpleeginrichting (1) Doorhalen wat niet past (2) Voor personen die geen INSZ-nummer hebben, dient het inschrijvingsnummer van de mutualiteit vermeld te worden.
Exemplaire à conserver par l'établissement hospitalier (1) Biffer les mentions inutiles (2) Pour les personnes qui n’ont pas de numéro NISS, il faut mentionner le numéro d’inscription de la mutualité.
