Naam en voornaam van de patiënt : .Geboortedatum van de patiënt : .Persoonlijk Benaming en Nummer van de Code van het Aangerekendclatuur- koming Nomen- Tegemoet Supplement de V. I. Vak voor hoeveelheid nomenclatuur product op de lijst aandeel (indien van prijs prijs V. I. rechth. voor de toepassing) K.B. rechthebbende 15.7.2002
Nom et prénom du patient : .Date de naissance du patient : .Quote-part Dénomination N° de la Code du produit sur Prix Prix Interv. personnelle Supplément pour réservée à Case et quantité nomenclature la liste réclamé nomenclat O.A. bénéficiare (le cas échéant) ure A.R. le bénéficiaire l'O.A.
