De ondergetekende (naam en voornaam van de contractant) : verklaart dat een contract voor een vervangingsinkomen in geval van invaliditeit of een pensioenovereenkomst bij de hiernavermelde onderneming of erkende instelling is afgesloten : dat beantwoordt aan de voorwaarden die zijn vastgesteld bij het koninklijk besluit van 6 maart 2007 tot instelling van een regeling van sociale voordelen voor sommige artsen.
Le (la) soussigné(e) (Nom et prénom du contractant) : déclare qu'un contrat de revenu de remplacement en cas d'invalidité ou une convention de pension a été souscrit auprès de l'entreprise ou organisme agréé suivant : qui répond aux conditions fixées par l'arrêté royal du 6 mars 2007 instituant un régime d'avantages sociaux pour certains médecins.