De afdruk op een leesbare papieren drager van de in artikel 2 van het protocol bedoelde gegevens moet gebeuren volgens een lay-out die is bepaald in het koninklijk besluit van 24 december 1963 houdende verordening op de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen; daarbij moeten eveneens de volgende gegevens worden afgedrukt:
L'impression sur un support papier lisible des données visées à l'article 2 du protocole doit être faite selon une disposition fixée par l'arrêté royal du 24 décembre 1963 portant règlement des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités; en outre, les données suivantes doivent également être imprimées :
