Ik die onderteken (vertegenwoordiger van de verpleegkundige), ..(naam + voornaam) .(Straat, nummer, postbus) ..(Postcode – Gemeente)
Je soussigné(représentant du praticien de l’art infirmier), .(Nom + prénom) .(Rue, numéro, boite) .(Code postal – Commune)