Hij voegt een overzicht toe, conform het model gevoegd als bijlage (**) (en dat kan worden gedownload op de site van het RIZIV - www.riziv.fgov.be) dat melding maakt van:
Il y joint un relevé conforme au modèle figurant en annexe (**) (qui peut être téléchargé sur le site de l’INAMI-www.inami.fgov.be), mentionnant
