De ondergetekende, adviserend geneesheer, machtigt voor de periode vanaf …………………….. de terugbetaling van de specialiteiten (1) ingeschreven in paragraaf n° ……………………………… van hoofdstuk IV van bijlage I bij het K.B. van 21.12.2001 en opgenomen in vergoedingsgroep ……………….
Je soussigné, médecin-conseil, autorise pour la période à partir du …………………….. le remboursement des spécialités (1) inscrites dans le paragraphe n°……………………………… du chapitre IV de l’annexe I de l’A.R. du 21.12.2001 et reprises dans le groupe de remboursement ……………………….