Indien er verstrekkingen worden aangerekend die niet worden terugbetaald in de ziekteverzekering, moeten die vermeld worden in een aparte rubriek, met vermelding van de naam van de verstrekker en de aard van de verstrekking.
Si des prestations qui ne sont pas remboursées par l'assurance maladie sont facturées, elles doivent être mentionnées dans une rubrique séparée, avec indication du nom du prestataire et de la nature de la prestation.