Traduction de «naast de naam en voornaam » (Néerlandais → Français) :

op het getuigschrift, waarop de verstrekkingen 102771 en/of 102395 worden geattesteerd, vermeldt de huisarts naast de naam en voornaam van de patiënt de volgende woorden: “die de toepassing van de derdebetalersregeling vraagt”;
la mention suivante doit être écrite sur l’attestation de soins sur laquelle les prestations 102771 et/ou 102395 sont attestées, à côté du nom et du prénom du patient : « qui demande l’application du tiers payant »

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De ondergetekende (Naam en voornaam) : handelend in naam van (benaming) : bevestigt dat de inlichtingen betreffende het contract voor een vervangingsinkomen in geval van invaliditeit of de pensioenovereenkomst afgesloten tussen (Naam en voornaam van contractant) : en deze onderneming of erkende instelling juist zijn en dat het bedrag van de gestorte bijdrage volledig bestemd is voor het bovenvermelde contract voor een vervangingsinkomen in geval van invaliditeit of de pensioenovereenkomst.
Le (la) soussigné(e) (Nom et prénom) : agissant au nom de (Dénomination) : certifie que les renseignements relatifs au contrat de revenu de remplacement en cas d'invalidité ou à la convention de pension conclu entre (Nom et prénom du contractant) : et cette entreprise ou organisme agréé sont exacts et que le montant de la cotisation versée est entièrement affecté au contrat de revenu de remplacement en cas d'invalidité ou à la convention de pension susvisé.

op het getuigschrift waarop de verstrekkingen 102771 en/of 102395 worden geattesteerd, vermeldt de huisarts naast de naam en de voornaam van de patiënt de volgende woorden: « die de toepassing van de derdebetalersregeling vraagt ».
La mention suivante doit être écrite sur l’attestation de soins sur laquelle les prestations 102771 et/ou 102395 sont attestées, à côté du nom et du prénom du patient : « qui demande l’application du tiers payant ».

Ik, ondergetekende,(naam en voornaam) .verklaar op erewoord in het jaar .een aantal verstrekkingen of M-waarden (b) te hebben verricht gelijk aan of hoger dan : (kruis het vakje aan naast het aantal volledige maanden dat u toegetreden bent tot de overeenkomst of indien van toepassing duidt u punt 2 aan). Aantal Vereist aantal Vereist aantal maanden verstrekkingen M-waarden
Je soussigné(e) (nom et prénom) .déclare sur l’honneur avoir dispensé pendant l’année .un nombre de prestations ou de valeurs M (b) équivalent ou supérieur : (cocher la case en regard du nombre de mois complets auxquels vous avez adhéré à la convention ou, si d’application, cochez le point 2)

Naam en voornaam: Volledig adres:
Nom et prénoms : Adresse complète :

Naam en voornaam (eigenhandig geschreven) :
Nom et prénom (écrit de sa propre main) :

De ondergetekende (naam en voornaam van de contractant) : verklaart dat een contract voor een vervangingsinkomen in geval van invaliditeit of een pensioenovereenkomst bij de hiernavermelde onderneming of erkende instelling is afgesloten : dat beantwoordt aan de voorwaarden die zijn vastgesteld bij het koninklijk besluit van 6 maart 2007 tot instelling van een regeling van sociale voordelen voor sommige artsen.
Le (la) soussigné(e) (Nom et prénom du contractant) : déclare qu'un contrat de revenu de remplacement en cas d'invalidité ou une convention de pension a été souscrit auprès de l'entreprise ou organisme agréé suivant : qui répond aux conditions fixées par l'arrêté royal du 6 mars 2007 instituant un régime d'avantages sociaux pour certains médecins.

Ik ondergetekende (naam en voornaam) : Burgerlijke staat : verklaar, bij de Dienst voor geneeskundige verzorging, mijn recht te reserveren op hetzij een pensioen in geval van rust, hetzij een pensioen bij overlijden, hetzij beide pensioenen.
Je soussigné (nom et prénom) : Etat civil : déclare réserver auprès du Service des soins de santé, mon droit à une pension en cas de retraite ou à une pension en cas de décès ou aux deux pensions.