Naam ___________________________________________________________ Straat – nummer – bus ___________________________________________ Postnummer – plaats ____________________________________________
Nom __________________________________________________________________ Rue – numéro – boîte ____________________________________________________ Code postal - Lieu _______________________________________________________
*************************************************** NAAM *************************************************** STRAAT *************************************************** GEMEENTE
*************************************************** NOM *************************************************** RUE *************************************************** COMMUNE
Naam en voornaam van de verstrekker : .Inschrijvingsnummer : ⎣⎦ - ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ Naam van de onderneming : .Straat en nr. : .Gemeente en postnummer : .Handelsregister : .
Nom et prénom du dispensateur: .N° d'identification: ⎣⎦ - ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ Nom de l'entreprise:.Rue et n°: .Commune et code postal:.Registre de Commerce:.
Naam ___________________________ Voornaam ____________________ Straat – nummer – bus ___________________________________________ Postnummer – plaats ____________________________________________
Nom _______________________________________ Prénom ____________________ Rue – numéro – boîte ____________________________________________________ Code Postal – Lieu _______________________________________________________
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