Ondergetekende verklaart dat er een verzekeringscontract is gesloten onder de voorwaarden die zijn vastgesteld bij koninklijk besluit van 23 januari 2004 en legt zichzelf het verbod op in het contract om het even welke wijziging aan te brengen die indruist tegen de bepalingen van dit K.B.
Le soussigné déclare qu'un contrat d'assurance a été conclu aux conditions fixées par l'arrêté royal du 23 janvier 2004 et s'interdit d'apporter au contrat une modification quelconque qui serait contraire aux dispositions de cet arrêté royal.