Identificatie van het ziekenfonds dat de aanvraag behandelt: Datum van de aanvraag (*) Voornaam en naam van de aanvrager INSZ (in de rechterbovenhoek van de SIS kaart) Inschrijvingsnummer bij het ziekenfonds
Identification de la mutualité qui traite la demande : Date de la demande (*) Prénom et nom du demandeur NISS (voir e.a. coin droit supérieur de la carte SIS) N° d’inscription à la mutualité