De ondergetekende verzoekt de Dienst voor geneeskundige verzorging van het RIZIV het bedrag van de bijdrage te storten op het hierboven vermelde rekeningnummer op naam van .
Le (la) soussigné(e) prie le Service des soins de santé de l'INAMI de verser le montant de la cotisation sur le numéro de compte susmentionné au nom de .