De ondergetekende, doctor in de geneeskunde, verklaart verzorging te verlenen aan ..en hem (haar) arbeidsongeschikt te hebben bevonden vanaf .wegens (symptomen en eventueel diagnose) .(2) De betrokkene is in staat - is niet in staat (3) zich te verplaatsen .De betrokkene is ter verpleging opgenomen (3) in ..sedert .Reden en vermoedelijke duur van de opneming .Indien de arbeidsongeschiktheid het gevolg is van de zwangerschap, de vermoedelijke bevallingsdatum vermelden .Mijn collega, adviserend geneesheer, gelieve mij zijn beslissing omtrent bovengenoemde zieke mee te delen, ingeval hij niet akkoord mocht gaan.
Je soussigné, docteur en médecine, déclare donner mes soins à ..et avoir constaté qu’il (elle) est incapable de travailler depuis le .Par suite de (symptomatologie et éventuellement diagnostic) .(2) L’intéressé(e) est en état - n’est pas en état (3) de se déplacer .L’intéressé(e) est hospitalisé(e) (3) à .depuis le .Raison et durée présumée de l’hospitalisation .Si l’incapacité résulte de la grossesse, la date présumée de l’accouchement .En cas de désaccord, je prie mon confrère, médecin-conseil, de me faire connaître la décision qu’il aura prise au sujet de ce(tte) malade.
