Aanvraag: Het ziekenfonds kent de tegemoetkoming toe op basis van een Formulier aanvraag onbehandelbare incontinentieforfait (PDF - 110 KB) of elk document dat de vermeldingen bevat die zijn opgenomen in dit model, dat dient te worden ingevuld door de behandelende huisarts.
Demande : La mutualité octroie l'intervention sur la base d’un Formulaire de demande de forfait pour incontinence urinaire incurable (PDF - 102 KB), ou de tout document contenant les mentions reprises dans ce modèle, à compléter par le médecin généraliste traitant.