Het betreft één pagina met de vermelding van een vijftiental symptomen of omstandigheden waarop de betrokkene de gradatie van eventuele aanwezigheid (niet, mild, gemiddeld, ernstig, zeer ernstig) moet vermelden.
Le questionnaire compte une page et mentionne une quinzaine de symptômes ou de circonstances pour lesquels l'intéressé doit indiquer le degré de présence (absent, faible, moyen, grave, très grave).
